Santral Venöz Kateterizasyon İçin Aydınlatılmış Onam Formu

Santral Venöz Kateterizasyon (Toplardamara Kateter Yerleştirilmesi) İçin
Aydınlatılmış Onam Formu
Bu onam formu size/hastanıza anlatılan işlemin “nasıl?”, “neden?” gerçekleştirilmek istendiğinin, bu “işlem gerçekleştirilmez ise hangi sonuçlara yol açabileceği”, “işlemin gerçekleştirilmesi sırasında ya da sonrasında hangi yan etki ya da istenmeyen olaylar olabileceği”, bu işlemin “alternatifinin olup olmadığı” konusunda sizi aydınlatmak için
hazırlanmıştır. Bu formu okuyup, imzalayarak işlem konusunda aydınlatıldığınızı ve işlemin yapılmasına rıza gösterdiğinizi beyan etmektesiniz. Form içerisinde anlamadığınız noktaları doktorunuza sorabilirsiniz.
Bu formu okuyup anlayıp imzaladıktan sonra rızanızı geri çekmekte özgürsünüz.
SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYON NEDİR VE NEDEN YAPILIR?
Kasık, boyun, köprücük kemikleri altındaki büyük toplardamarlara kateter denilen ince esnek bir borunun yerleştirme
işlemidir. Şu nedenlerle yapılır:
1.Dolaşımdaki kan hacmini ve kalp işlemlerini gösteren santral venöz basınç denilen değerin ölçülmesi için;
2. Yoğunluğu yüksek sıvı veya ilaçların damardan verilebilmesi için;
3. Hemodiyaliz, plazmaferez gibi işlemlerin yapılabileceği büyük damarlara erişimi sağlayabilmek için;
4. Geçici veya kalıcı kalp pilinin yerleştirilmesi için;
5. Kemoterapi, aşırı şişmanlık, yanık gibi nedenlerle el-kol, ayak-bacak damarlarına kateter takılamayan hastalar için;
6. Uzun süreli damardan tedavi gereken, tekrarlayan kan ve kan ürünleri gereken hastalar
Sizin/hastanızın durumunun bu maddelerden herhangi birisine uymadığını düşünüyorsanız işlemin hastanıza neden yapılmak istendiğini doktorunuza sorabilirsiniz.
BU İŞLEM KİM TARAFINDAN, NEREDE VE NASIL YAPILIR, TAHMİNİ SÜRESİ NEDİR?
Bu işlem konusunda deneyimli bir hekim tarafından acil servis içinde yapılacaktır. İşlem yaklaşık olarak 5-15 dakika sürebilir ve şu şekilde yapılır:
1. Kateter takılacak bölge mikrop arındırıcı maddelerle temizlenip etrafı temiz steril örtülerle korunur. Bölgenin etrafındaki deri ve deri altı uyuşturulabilir.
2. İşlem boyunca kalp ritmi ve diğer hayati bulgular monitörden takip edilir.
3. Özel iğne ile büyük toplardamara erişilir, iğnenin içindeki boşluktan damarın içine bir kılavuz tel ilerletilir.
4. Kılavuz tel üzerinden dilatator adı verilen plastik boru sokulup çıkartılarak kateterin geçebileceği genişlik sağlanır.
5. Kılavuz tel üzerinden yürütülen kateter damarın içerisine yerleştirilir.
6. Kılavuz tel çıkartılır ve kateter dikişlerle cilde sabitlenerek kullanıma hazır hale gelir.
7. Kateter boyun ve köprücük kemiği altı toplardamarlarına takıldıysa işlem sonrası akciğer filmi çekilebilir.
BU İŞLEMİN BEKLENEN FAYDALARI NELERDİR?
İhtiyacınız olan ilaç ve sıvıların daha hızlı ve yoğunlukta verilebilecektir.
BU İŞLEME BAĞLI GELİŞEBİLECEK İSTENMEYEN ETKİLER NELERDİR?
1. Kateter giriş yerinden kanama olabilir, üzerine baskı uygulayarak durdurulabilir.
2. Kılavuz tel veya kateter damar yapısından dolayı ilerlemeyebilir. Bu durumda işlemi sonlandırmak veya başka bir
bölgeden kateter takmak gerekebilir.
BU İŞLEMİN RİSKLERİ NELERDİR?
1. Köprücük kemiği altından veya boyundan kateter takılırken, akciğer delinerek akciğer zarları arasında hava, kan, lenf sıvısı toplanabilir. Bu durumu düzeltmek için göğüs tüpü takılması gerekebilir.
2. İğne toplardamar yerine atardamara girebilir. Bu durum atardamarın tıkanmasına, kalıcı sakatlık, ölüme yol açabilir.
3. Kateter takılırken kan dolaşımına hava girerek felce ve ölüme neden olabilir.
4. Kateterin veya kılavuz telin bir kısmı işlem sırasında veya çıkarılırken koparak dolaşıma kaçabilir ve ölümcül durumlara sebebiyet verebilir.
5. Ana damarlar işlem sırasında yırtılabilir, bölgeye kan toplanması (hematom) ve kan kaybından şok gelişebilir.
6. Kateter takılan yerde cilt ve altındaki yapılarda enfeksiyon gelişebilir. Enfeksiyon toplardamara, kemiğe, eklemlere ve tüm vücuda yayılabilir, bu durum ölüme yol açabilir.
7. Kateter takıldıktan sonra kateter çevresinden, ya da kapağının uygun şekilde kapatılmaması durumunda kateterin içinden fazla miktarda kan vücut dışına sızıp, hastayı şoka sokabilir.
Yukarıda bahsedilen tüm risklere rağmen, doktorunuz bu girişimin sizin/hastanızın yararınıza olacağını bu yüzden girişimin yapılması gerektiğini düşünmektedir.
BU İŞLEMİN YAPILMAMASI DURUMUNDA GELİŞEBİLECEK DURUMLAR NELERDİR?
Yüksek yoğunluklu ve damarı tahriş edici ilaç ve beslenme sıvılarının hastaya verilmemesi hastanın yaşamını tehdit edebilir. Hastanın dolaşımdaki kan hacmini ve kalp fonksiyonlarını takip etmeden (bu durum takılan kateter vasıtası ile takip edilebilir), hastanın ihtiyacı olan yoğun sıvı tedavisi verilemez. Gereken miktarda sıvı desteği verilmemesi ölümcül durumlara yol açabilir. Acil damar yolu ihtiyacı olan hastada başka damar bulunamıyorsa hayat kurtarmak için santral kateter takmak gereklidir.
BU İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ VAR MIDIR?
Acil hemodiyalize alınması gereken ve fistülü olmayan böbrek yetmezliği hastalarında santral venöz kateter olmadan hemodiyaliz mümkün olmamaktadır.
HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ NELERDİR?
İşlem sonrası kateterin yerinden çıkmaması için hareketlerinizi kontrollü ve yavaş yapınız. Kateter hekiminiz tarafından tamamen çıkarılırsa, kanama durduktan sonra normal yaşantınıza dönebilirsiniz.
GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLİRSİNİZ?
Acil durumlarda 112 acil sağlık hizmetlerinden faydalanabilirsiniz. Diğer konularda aile hekiminizden veya size işlemi uygulayan hekiminize başvurabilirsiniz.
Bu bilgilendirme ve rıza formunu okudum / yakınım bana okudu. Doktorum, önerilen işlemi, işlemin risklerini ve işlemi yaptırmadığım takdirde karşılaşacağım riskleri; ayrıca bu işlemin sonuçlarının başarılı olamayabileceğini bana anlattı. Tüm anlatılanları anladım. Bu tıbbi işlem konusunda soru sorabilmem ve karar verebilmem için yeterli süre tanındı ve bana iş bu hasta onam formundan bir nüsha verildi.

Bu bilgiler ışığında bana / yakınıma bu tedavinin / işlemin uygulanmasını hiçbir baskı altında kalmadan kendi irademle kabul ettiğimi beyan ederim.
Lütfen kendi el yazınızla ‘‘2 sayfadan oluşan bu onam formunu okudum, anladım ve kabul ediyorum’’ yazınız ve imzalayınız.
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
İşbu Form yukarıdaki ve aşağıdaki boşluklar doldurulduktan sonra imzalanmıştır.
Notlar:
1. Hasta 18 yaşından küçükse, bilinci kapalıysa ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir.
2. Bu form 2 nüsha doldurulur, bir nüsha hastada / yakınında kalır.
3. Bu aydınlatılmış onam formu asgari bilgileri içermekte olup, üzerinde gereksinimlere göre değişiklikler yapılabilir.
Adı-Soyadı Tarih-Saat İmza
Hasta / Hasta Yakını
Doktor
Tanıklık eden