Nazogastrik Tüp Uygulaması İçin Aydınlatılmış Onam Formu

Nazogastrik Sonda Uygulaması İçin Aydınlatılmış Onam Formu
Bu onam formu size/hastanıza anlatılan işlemin “nasıl?”, “neden?” gerçekleştirilmek istendiğinin, bu “işlem gerçekleştirilmez ise hangi sonuçlara yol açabileceği”, “işlemin gerçekleştirilmesi sırasında ya da sonrasında hangi yan etki ya da istenmeyen olaylar olabileceği”, bu işlemin “alternatifinin olup olmadığı” konusunda sizi aydınlatmak için
hazırlanmıştır. Bu formu okuyup, imzalayarak işlem konusunda aydınlatıldığınızı ve işlemin yapılmasına rıza gösterdiğinizi beyan etmektesiniz. Form içerisinde anlamadığınız noktaları doktorunuza sorabilirsiniz.
Bu formu okuyup anlayıp imzaladıktan sonra rızanızı geri çekmekte özgürsünüz.
NAZOGASTRİK SONDA UYGULAMASI NEDİR VE NEDEN YAPILIR?
Özellikle hastanın mide içeriğinin boşaltılması, kendine zarar verme amacıyla ilaç içme durumunda mide içinin yıkanması ve kusma sonucu aspirasyon (hava yoluna mide içeriğinin kaçması) riski olan hastalara burun deliklerinden ince boru sokularak mideye ulaşılması işlemidir. Şu nedenlerle yapılır:
1. Sindirim sisteminden kaynaklanan kanama şüphesinde tanı amacıyla mide içeriğinden örnek almak.
2. Kusmanın tekrarladığı veya kusmanın tehlikeli olduğu durumlarda (paralitik veya mekanik barsak tıkanıklığı, akut mide dilatasyonu) yemek borusu tahribatını ve oluşabilecek enfeksiyonları önlemek.
3. Zehirlenme durumlarında mide içini yıkayıp zehirli maddeleri uzaklaştırmak.
4. Ağızdan beslenemeyen hastaları beslemek.
BU İŞLEM KİM TARAFINDAN, NEREDE VE NASIL YAPILIR, TAHMİNİ SÜRESİ NEDİR?
Bu işlem konusunda deneyimli bir hekim, hemşire veya sağlık memuru tarafından acil servis içinde yapılacaktır. Bu işlem yaklaşık 1 veya 2 dakika sürer ve şu şekilde yapılır:
1. Hastanın yatağı dik pozisyona getirilerek pozisyon verilir.
2. Yerleştireceğimiz tüp veya sondanın burundan mideye kadar olan yerleştirme mesafesi ölçülür.
3. Sondanın ucu suda eriyen maddelerle veya serum fizyolojikle kayganlaştırılır.
4. İşlemi yapacağımız burun deliğine sprey veya jel halinde lokal anestezik madde uygulanır.
5. Tüp burun deliğinden ilerletilir ve boğaz kısmına gelinir. Hastadan yutkunması istenerek tüpün yemek borusuna girmesi sağlanır. Tüp ilerletilerek mideye ulaşılır.
6. Tüpün ucundan 50 mL’lik enjektörle hava verilip mide üzerinden steteskopla dinlenir.
7. Yeri doğrulandıktan sonra tüp burun deliklerine yapıştırılır.
BU İŞLEMİN BEKLENEN FAYDALARI NELERDİR?
Size daha erken tanı konmasını sağlar. Midenizden zehirli maddeleri uzaklaştırarak ağır bir zehirlenme tablosuna
girmenizi önler. Böylece hayatta kalmanızı sağlar.
BU İŞLEME BAĞLI GELİŞEBİLECEK İSTENMEYEN ETKİLER NELERDİR?
Burun mukozasından kanamalar, ağrı, öğürme ve öksürük meydana gelebilir.
BU İŞLEMİN RİSKLERİ NELERDİR?
1. Uzun süreli ve travmatize sonda uygulama sonucu yemek borusu ve midede yırtık, ülser veya uzun dönemde yemek borusunda striktür (daralma) oluşabilir.
2. Tüpün hava yoluna geçişinden kaynaklanan geçici siyanoz (morarma), bronşlara geçmesiyle bronşlarda ve alveollerde yırtık veya pnömotoraks (akciğer zarları arasında hava toplanması) olabilir.
3. Eğer işlem esnasında kusma ile birlikte akciğer aspirasyonu gelişirse zatürre oluşabilir.
4. Sonda yerinin yanlış doğrulanmasından dolayı akciğerlere yabancı madde verilebilir.
5. Çok nadir de olsa kafatası kırıklarında yanlışlıkla kafa içine yerleştirilebilir.
Yukarıda bahsedilen tüm risklere rağmen, doktorunuz bu girişimin sizin/hastanızın yararın(ız)a olacağını bu yüzden girişimin yapılması gerektiğini düşünmektedir.

BU İŞLEMİN YAPILMAMASI DURUMUNDA GELİŞEBİLECEK DURUMLAR NELERDİR?
1. Zehirlenmelerde mideyi yıkamama sebebiyle içilen maddelerin/zehirlerin sindirim sisteminden daha fazla emilmesi suretiyle daha fazla kana karışarak hastanın durumunu kötüleştirebilir.
2. Sindirim sistemi ile ilgili hastalıklara tanı konulamadığı için tedavide gecikme olabilir.
3. Kusmanın tekrarlandığı veya kusmanın tehlikeli olduğu durumlarda yemek borusu tahribatı ve enfeksiyonları oluşabilir.
BU İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ VAR MIDIR?
Bu işlemin bir alternatifi ne yazık ki bulunmamaktadır.
HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ NELERDİR?
Tüp çıkarıldıktan sonra tamamen normal yaşantınıza dönebilirsiniz. Ek bir şey yapmanıza gerek yoktur.
GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLİRSİNİZ?
Acil durumlarda 112 acil sağlık hizmetlerinden faydalanabilirsiniz. Diğer konularda aile hekiminizden veya size işlemi uygulayan kişiye başvurabilirsiniz.
Bu bilgilendirme ve rıza formunu okudum / yakınım bana okudu. Doktorum, önerilen işlemi, işlemin risklerini ve işlemi yaptırmadığım takdirde karşılaşacağım riskleri; ayrıca bu işlemin sonuçlarının başarılı olamayabileceğini bana anlattı. Tüm anlatılanları anladım. Bu tıbbi işlem konusunda soru sorabilmem ve karar verebilmem için yeterli süre tanındı ve bana iş bu hasta onam formundan bir nüsha verildi. Bu bilgiler ışığında bana / yakınıma bu tedavinin / işlemin uygulanmasını hiçbir baskı altında kalmadan kendi irademle kabul
ettiğimi beyan ederim.
Lütfen kendi el yazınızla ‘‘2 sayfadan oluşan bu onam formunu okudum, anladım ve kabul ediyorum’’ yazınız ve imzalayınız.
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
İşbu Form yukarıdaki ve aşağıdaki boşluklar doldurulduktan sonra imzalanmıştır.
Adı-Soyadı:

Tarih-Saat:
İmza:
Hasta / Hasta Yakını:
Doktor:
Tanıklık eden:
Notlar:
1. Hasta 18 yaşından küçük, bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir.
2. Bu form 2 nüsha doldurulur, bir nüsha hastada / yakınında kalır.
3. Bu aydınlatılmış onam formu asgari bilgileri içermekte olup, üzerinde gereksinimlere göre değişiklikler yapılabilir.