Kuduz Bilgilendirme Formu

Kuduz, hayvanlardan insanlara bulaşabilen ve uygun müdahalenin yapılmaması
durumunda kesin ölümle sonuçlanan bir hastalıktır. Evcil ya da yabani bir hayvanın
ısırması, tırmalaması veya kuduz hayvanın salyasının, sıyrık veya çatlak cildinize,
gözünüze, ağzınıza veya burnunuza temas etmesi ile kuduz riskiyle karşı karşıya kalmış
olabilirsiniz.
Bu nedenle doktorunuz tarafından gereken müdahalenin yapılması ve sizin için uygun
bir aşı takviminin hazırlanması planlanmıştır. Aşılarınızı aşı kartınızda belirtilen
günlerde, bu sağlık kuruluşunda veya kuduz aşısı uygulayan başka bir sağlık
kuruluşunda, aşı kartınızla birlikte başvurmak kaydıyla yaptırmanız hayati önem
taşımaktadır.
Yukarıda ifade edilen bilgileri okudum. Doktorum tarafından planlanan müdahalenin
yapılmaması veya hazırlanan Kuduz Aşı Takip Kartımda belirtilen aşılarımı zamanında
yaptırmamam halinde ölümcül bir durumla karşı karşıya kalacağım hususunda ayrıntılı olarak
bilgilendirildim ve kartımı teslim aldım.
Kuduz riskli temas sonrası planlanan uygun müdahaleyi reddetmem ve/veya kuduz
aşılarımı yaptırmamam/tamamlatmamam durumunda bütün sorumluluğun tarafıma ait
olduğunu kabul ediyorum.
Hastanın Adı-Soyadı : …………………………………………………………………
T.C. Kimlik Numarası : ………………………………………………………………….
Adresi : ………………………………………………………………….
Telefon : ………………………………………………………………….
Varsa yasal temsilcinin;
Adı-Soyadı : …………………………………………………………………
T.C. Kimlik Numarası : ………………………………………………………………….
Adresi : ………………………………………………………………….
Telefon : ………………………………………………………………….
Hastanın veya yasal temsilcisinin imzası:
Bilgilendirmeyi yapan hekimin;
Adı-Soyadı : …………………………………………………………………
İmzası :
* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne- baba, bunların
bulunmadığı durumlarda 1. derece kanuni mirasçılardır. Hasta yakınının isminin yanında
yakınlık derecesini belirtiniz.