Göğüs Tüpü Takılması İçin Aydınlatılmış Onam Formu

Göğüs Tüpü Takılması (Tüp Torakostomi) İçin Aydınlatılmış Onam Formu
Bu onam formu size/hastanıza anlatılan işlemin “nasıl?”, “neden?” gerçekleştirilmek istendiğinin, bu “işlem gerçekleştirilmez ise hangi sonuçlara yol açabileceği”, “işlemin gerçekleştirilmesi sırasında ya da sonrasında hangi yan etki ya da istenmeyen olaylar olabileceği”, bu işlemin “alternatifinin olup olmadığı” konusunda sizi aydınlatmak için
hazırlanmıştır. Bu formu okuyup, imzalayarak işlem konusunda aydınlatıldığınızı ve işlemin yapılmasına rıza gösterdiğinizi beyan etmektesiniz. Form içerisinde anlamadığınız noktaları doktorunuza sorabilirsiniz.
Bu formu okuyup anlayıp imzaladıktan sonra rızanızı geri çekmekte özgürsünüz.
GÖĞÜS TÜPÜ TAKILMASI (TÜP TORAKOSTOMİ) NEDİR VE NEDEN YAPILIR?
Akciğer zarları arasındaki boşlukta olmaması gereken hava, kan veya sıvının bu boşluğa bir tüp konularak dışarıya boşaltılması işlemidir. Şu nedenlerle yapılır:
1. Akciğer zarı etrafında toplanan havayı veya sıvıyı boşaltarak, akciğerleri yeniden genişletmek ve normal nefes almayı sağlamak için yapılır.
2. Özellikle travma hastalarında akciğer zarları arasında toplanan kanı boşaltarak hayati tehlikeyi sona erdirmek için yapılması gereklidir.
BU İŞLEM KİM TARAFINDAN, NEREDE VE NASIL YAPILIR, TAHMİNİ SÜRESİ NEDİR?
İşlem, bu konuda deneyimli bir hekim tarafından acil servis içinde uygulanacaktır. Toplam işlem süresi yaklaşık 15-30 dakikadır. İşlemden sonra yapılış nedenine göre 3-10 gün arası hastanede yatmanız gerekebilir. Bu işlem ve şu şekilde yapılır:
1. Hastanın yaşamsal bulguları monitöre bağlı olarak izlenir, damar yolu açılır ve oksijen desteği sağlanır.
2. Hastanın gereksinimine göre ağrı kesici ve gerekiyorsa sakinleştirici ilaçlar damardan verilir.
3. Hastanın kolu başının altında ve baş 45 derece yukarda olacak şekilde yatar hale getirilir.
4. Göğüs tüpü takılacak yer (ön ve yan göğüs duvarı, kaburgalar arası) mikrop öldürücü ile temizlenir, tüp takılacak bölge uyuşturulur.
5. Deride bir kesi oluşturulur, özel bir aletle bu kesiden girilerek akciğer zarına ulaşılır ve zar açılır.
6. Göğüs tüpü açıklıktan içeri sokulur, tüpün dışarıda kalan kısmı havanın/sıvının boşalacağı özel sete bağlanır.
7. Tüp etrafına dikiş atılarak göğse sabitlenir, tüp yerini kontrol etmek için akciğer filmi çekilir.
8. Akciğer zarları arasındaki hava/sıvı tamamen boşalıncaya kadar tüp takılı kalır.
BU İŞLEMİN BEKLENEN FAYDALARI NELERDİR?
Akciğer zarı etrafında toplanan hava veya sıvı boşalınca, akciğerleriniz yeniden genişler ve normal nefes almaya başlarsınız.
BU İŞLEME BAĞLI GELİŞEBİLECEK İSTENMEYEN ETKİLER NELERDİR?
1. Göğüs tüpü takılırken veya daha sonra göğüste ağrı hissi, öksürük gelişebilir.
2. İşlem nadiren de olsa başarılı olmayabilir ve tamamlanamayabilir.
BU İŞLEMİN RİSKLERİ NELERDİR?
1. Uyuşturucu ilaçlara karşı alerji gelişebilir.
2. Akciğer, kalp, büyük damar, diyafram, mide, karaciğer ve dalak zedelenmesi görülebilir. Bu yaralanmalar sonrasında hastanızın durumu daha kötüleşebilir, kalp ve solunum durması, sonrasında ölüm gerçekleşebilir.
3. Akciğer zarında iltihaplanma gelişebilir. Bu durum göğüs tüpün hastada daha fazla süre durmasına ve uzun süreli antibiyotik verilmesine neden olabilir.
Yukarıda bahsedilen tüm risklere rağmen, doktorunuz bu girişimin sizin/hastanızın yararınıza olacağını bu yüzden girişimin yapılması gerektiğini düşünmektedir.
BU İŞLEMİN YAPILMAMASI DURUMUNDA GELİŞEBİLECEK İSTENMEYEN DURUMLAR
NELERDİR?
Akciğer zarları arasında biriken sıvı, kan ya da havanın boşaltılmaması durumunda, sizin/hastanızın mevcut durumu ağırlaşıp, solunum yetmezliği, şok, kalp ve solunum durmasına, hatta ölüme yol açabilir.
BU İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ VAR MIDIR?
Akciğer zarı etrafındaki hava/sıvı/kanı dışarı boşaltmak için başka bir seçenek yoktur.
HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ NELERDİR?
Girişimden sonra eğer ayağa kalkmanız gerekirse tüpe bağlanan su altı drenaj kabını aşağıda tutarak yürümelisiniz. Tüpün göğüs duvarından çıkmaması için gerdirmeden dikkatli bir şekilde hareket ederek taşımalısınız. Tüp
çıkarıldıktan sonra göğüs duvarında basınç oluşturacak faaliyetlerden kaçınmalısınız.
GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLİRSİNİZ?
Acil durumlarda 112 acil sağlık hizmetlerinden faydalanabilirsiniz. Diğer konularda aile hekiminizden veya size işlemi uygulayan hekiminizden bilgi alabilirsiniz.

Bu bilgilendirme ve rıza formunu okudum / yakınım bana okudu. Doktorum, önerilen işlemi, işlemin risklerini ve işlemi yaptırmadığım takdirde karşılaşacağım riskleri; ayrıca bu işlemin sonuçlarının başarılı olamayabileceğini bana anlattı. Tüm anlatılanları anladım. Bu tıbbi işlem konusunda soru sorabilmem ve karar verebilmem için yeterli süre tanındı ve bana iş bu hasta onam formundan bir nüsha verildi. Bu bilgiler ışığında bana / yakınıma bu tedavinin / işlemin uygulanmasını hiçbir baskı altında kalmadan kendi irademle kabul
ettiğimi beyan ederim.
Lütfen kendi el yazınızla ‘‘2 sayfadan oluşan bu onam formunu okudum, anladım ve kabul ediyorum’’ yazınız ve imzalayınız.
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
İşbu Form yukarıdaki ve aşağıdaki boşluklar doldurulduktan sonra imzalanmıştır.
Notlar:
1. Hasta 18 yaşından küçükse, bilinci kapalıysa ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir.
2. Bu form 2 nüsha doldurulur, bir nüsha hastada / yakınında kalır.
3. Bu aydınlatılmış onam formu asgari bilgileri içermekte olup, üzerinde gereksinimlere göre değişiklikler yapılabilir.
Adı-Soyadı:
Tarih-Saat İmza:
Hasta / Hasta Yakını:
Doktor:
Tanıklık Eden: