Alçı-Atel İçin Aydınlatılmış Onam Formu

Bu onam formu size/hastanıza anlatılan işlemin “nasıl?”, “neden?” gerçekleştirilmek istendiğinin, bu “işlem gerçekleştirilmez ise hangi sonuçlara yol açabileceği”, “işlemin gerçekleştirilmesi sırasında ya da sonrasında hangi yan etki ya da istenmeyen olaylar olabileceği”, bu işlemin “alternatifinin olup olmadığı” konusunda sizi aydınlatmak için
hazırlanmıştır. Bu formu okuyup, imzalayarak işlem konusunda aydınlatıldığınızı ve işlemin yapılmasına rıza gösterdiğinizi beyan etmektesiniz. Form içerisinde anlamadığınız noktaları doktorunuza sorabilirsiniz.
Bu formu okuyup anlayıp imzaladıktan sonra rızanızı geri çekmekte özgürsünüz.
ALÇI/ALÇI-ATEL NEDİR VE NEDEN YAPILIR?
Alçı, kırık kemiklerin veya aşırı incinmiş yumuşak dokuların alçı, pamuk ve sargı bezi ile sabitlenerek hareketsiz kalması için yapılan işlemdir. Eğer alçı sarılan bölgenin tamamını kat etmiyorsa atel adını alır. Şu nedenlerle yapılır:
1. Kırığın tipine göre, kaynayana kadar veya ameliyat edilene kadar hareketsiz kalarak iyileşmesi için;
2. Yerine oturtulan eklem çıkıklarında eklemi istirahate almak için;
3. Eklemde ciddi incinme, yaralanma, şişlik, delici yaralanma durumlarında;
4. Eklemde ciddi mikrobik veya iltihabi durum varsa;
BU İŞLEM KİM TARAFINDAN, NEREDE VE NASIL YAPILIR, TAHMİNİ SÜRESİ NEDİR?
Bu işlem konusunda deneyimli bir hekim veya sağlık memuru tarafından acil servis içinde yapılacaktır. Alçı-atel uygulama işlemi yaklaşık 15 dakika sürmekte olup, takılı kalma süresi 3 gün-30 gün arasında hastalığınıza göre değişebilir. Şu şekilde yapılır:
1. Alçı/atele alınacak bölgenin etrafı 2-3 kat alçı pamuğuyla dairesel olarak sarılır.
2. Alçı sargının sabitlenecek kemiğin üstündeki ve altındaki eklemi de içine alacak şekilde ölçüsü alınır.
3. Alçı rulo su kovasına batırılır, sonra sıkılarak fazla suyu alınır, yaralı uzvu yarı çevreleyecek şekilde sarılır. Tam alçı yapılacaksa kırık uzvun etrafı tamamen alçıyla çevrelenir.
4. Alçı ve atel yapılmasının nedeni kırık ise önce redüksiyon denilen işlemle kırık düzeltilir sonra alçı uygulanır.
5. Alçı sertleşmeden üzeri sargı beziyle bandajlanır. Alçının yaklaşık 5-8 dakika arasında donma süresi vardır.
BU İŞLEMİN BEKLENEN FAYDALARI NELERDİR?
Bu işlem kırılan kemiğin hareketsiz kalarak daha erken iyileşmesini ve sizin işinize ve normal yaşantınıza daha erken dönmenizi sağlar.
BU İŞLEME BAĞLI GELİŞEBİLECEK İSTENMEYEN ETKİLER NELERDİR?
1. İşlem sırasında ağrı duyulabilir.
2.İşlem sırasında geçici bir ısınma olabilir.
BU İŞLEMİN RİSKLERİ NELERDİR?
1. Alçının sıkmasına bağlı kan dolaşımı bozulabilir. Alçıya/atele alınan uzvun altında morarma, ağrı, uyuşma, hissizlik şeklinde kendini gösterir.
2. Alçı bölgesinde ciltte kızarık kaşıntı, döküntü gibi alerjik belirtiler olabilir.
3. Sargının baskısına bağlı ciltte yara ve tahriş oluşabilir.
4. Alçının donarken çıkardığı ısıya bağlı hafif yanıklar oluşabilir.
5. Alçı sarılacak bölgede yara varsa enfeksiyon gelişebilir, alçı atelin bulunması, bu durumun erken fark edilmesini önleyebilir.
6. Uzvun uzun süreli kullanılmamasına bağlı olarak uzuv toplardamarında tıkanıklık (derin ven trombozu) gelişebilir. Bunun belirtileri, uzuvda şişme (ödem), ağrı, karıncalanma ve ağrıdır.
7. Toplardamarda tıkanıklık gelişmesi durumunda, tıkanıklığı oluşturan pıhtı, akciğere kadar gidebilir (akciğer embolisi). Bu durum solunum zorluğu, göğüs ağrısı ve ölüme neden olabilir.

Yukarıda bahsedilen tüm risklere rağmen, doktorunuz bu girişimin sizin/hastanızın yararına olacağını bu yüzden girişimin yapılması gerektiğini düşünmektedir.
BU İŞLEMİN YAPILMAMASI DURUMUNDA GELİŞEBİLECEK DURUMLAR NELERDİR?
Kırık ya da yaralı bölge istirahate alınmazsa kırığın kaynaması gecikebilir, yanlış kaynayabilir, damar yada sinirler yaralanabilir. Yaralanma bölgesi içine kanama olabilir. Kırık, yaralanma ya da iltihaptan dolayı daha çok ağrı hissedilir.
BU İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ VAR MIDIR?
Kırık ya da incinme durumlarında iyileşme gerçekleşene kadar alçı veya alçı-atel kadar iyi tespit eden başka bir yöntem bulunmamaktadır.
HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ NELERDİR?
Alçı ya da atellerin üzerine yük binmemesi gereklidir. Bu yüzden ayak bölgesine uygulanmış alçı ve ateller için üzerine basılmaması, gerekirse koltuk değneği kullanılması önerilir. .
Sizde pıhtılaşmaya zemin hazırlayan bir hastalık, ilaç kullanımı (doğum kontrol hapı kullanılması da dahildir) varsa ya da daha önce toplardamar tıkanıklığı geçirdiyseniz bu durumu doktorunuza bildirmeniz gereklidir. Eğer size alçı/atel uygulaması yapıldıktan sonra yukarıdaki bahsedilen risklerden herhangi birisi gelişecek olursa, hemen bir sağlık kuruluşuna başvurmanız gerekir.
GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLİRSİNİZ?
Acil durumlarda 112 acil sağlık hizmetlerinden faydalanabilirsiniz. Diğer konularda aile hekiminizden veya size işlemi uygulayan kişiye başvurabilirsiniz.
Bu bilgilendirme ve rıza formunu okudum / yakınım bana okudu. Doktorum, önerilen işlemi, işlemin risklerini ve işlemi yaptırmadığım takdirde karşılaşacağım riskleri; ayrıca bu işlemin sonuçlarının başarılı olamayabileceğini bana anlattı. Tüm anlatılanları anladım. Bu tıbbi işlem konusunda soru sorabilmem ve karar verebilmem için yeterli süre tanındı ve bana iş bu hasta onam formundan bir nüsha verildi. Bu bilgiler ışığında bana / yakınıma bu tedavinin / işlemin uygulanmasını hiçbir baskı altında kalmadan kendi irademle kabul
ettiğimi beyan ederim.
Lütfen kendi el yazınızla ‘‘2 sayfadan oluşan bu onam formunu okudum, anladım ve kabul ediyorum’’ yazınız ve imzalayınız.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….
………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
İşbu Form yukarıdaki ve aşağıdaki boşluklar doldurulduktan sonra imzalanmıştır.
Notlar:
1. Hasta 18 yaşından küçükse, bilinci kapalıysa ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir.
2. Bu form 2 nüsha doldurulur, bir nüsha hastada / yakınında kalır.
3. Bu aydınlatılmış onam formu asgari bilgileri içermekte olup, üzerinde gereksinimlere göre değişiklikler yapılabilir.

Adı-Soyadı:
Tarih-Saat İmza:
Hasta / Hasta Yakını:
Doktor:
Tanıklık Eden: